Title: 様式４
Author: 埼玉県庁
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様式第８（第１０条関係）
×整理番号 |
×受理年月日 |

液化石油ガス販売事業者相続同意証明書

　　　年　　　月　　　日　

　北海道釧路総合振興局長　様

証明者　氏名
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

次のとおり液化石油ガス販売事業者について相続がありましたことを証明します。
１　被相続人の氏名及び住所

２　登録の年月日

３　登録番号

４　液化石油ガス販売事業者の地位を承継する者として選定された者の氏名及び住所

５　相続開始の年月日

（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　証明書は、液化石油ガス販売事業者の地位を承継する者として選定された者
　以外の相続人全員が記名すること。
３　×印の項は記載しないこと。