Author: 後志支庁小樽商工労働事務所
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Company: 北海道庁

様式１

年　　月　　日　

液化石油ガス販売事業報告

　北海道釧路総合振興局長　様

氏名又は名称及び法人にあ　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　ってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律施行規則第１３２条の規定により報告します。

１　報告する事業年度の期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日
２　販売する一般消費者等の数及び保安業務の委託状況
| 戸

保安業務の委託状況
保安業務区分

委託先の保安機関の名称
及び認定番号

委託している一般消費者等の数

１．供給開始時点検・調査
２．容器交換時等供給設備点検
３．定期供給設備点検
４．定期消費設備調査
５．周知
６．緊急時対応
７．緊急時連絡

戸
　　　　　　　　　　　　　戸
　　　　　　　　　　　　　戸
　　　　　　　　　　　　　戸
　　　　　　　　　　　　　戸
　　　　　　　　　　　　　戸
　　　　　　　　　　　　　戸

（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　液化石油ガス販売事業者が保安業務の全部又は一部について自らが行っている場合に　　　　　　は「委託先の保安機関の名称及び認定番号」及び「委託している一般消費者等の数」の　　　　　　欄に自社の名称及び認定番号、一般消費者等の数を記載すること。