Author: 埼玉県庁
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様式第２４（第４２条関係）
×整理番号 |
×受理年月日 |

保安機関相続証明書

　　　年　　　月　　　日　
　北海道釧路総合振興局長　様

証明者　　氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名	
住所

氏名又は名称及び法人に
あってはその代表者の氏名
住所

　次のとおり保安機関について相続がありましたことを証明します。

１　被相続人の氏名及び住所

２　認定の年月日

３　認定番号

４　保安機関の地位を承継した者の氏名及び住所

５　相続開始の年月日

（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
２　証明者は、２人以上とすること。
　　　　３　×印の項は記載しないこと。