Author: 後志支庁小樽商工労働事務所
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Company: 北海道庁

様式第２５（第４３条関係）
×整理番号 |
×受理年月日 | 年　　月　　日

保安業務廃止届書

年　　月　　日　

　北海道釧路総合振興局長　様

氏名又は名称及び法人にあ　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　ってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３５条の４において準用する同法第２３条の規定により、次のとおり届け出ます。
１　認定の年月日及び認定番号

２　保安業務を廃止した年月日

３　保安業務を廃止した理由

（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の項は記載しないこと。