別紙（販売所ごとの報告）

液化石油ガス販売事業報告

１．報告する事業年度の期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日
２．事業所名
３．事業所の所在地
４．販売する一般消費者等の数及び保安業務の委託状況
販売する一般消費者等の数	（総戸数）　　　　　　　戸	
特定供給設備名	（内数）　　　　　　　　戸	
特定供給設備名	（内数）　　　　　　　　戸	
特定供給設備名	（内数）　　　　　　　　戸	
特定供給設備名	（内数）　　　　　　　　戸	

保安業務の委託状況
保安業務区分	委託先の保安機関の名称及び認定番号
	委託している一般
消費者等の数	
１．供給開始時点検・調査

２．容器交換時等供給設備点検

３．定期供給設備点検

４．定期消費設備調査

５．周知

６．緊急時対応

７．緊急時連絡

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