Title: 別記第４号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 大原＿早帆
Company: 商品システム開発部

別記第５号様式（第９条関係）
　その１
旅館業営業許可申請書（旅館業営業承継承認申請書）記載事項変更届出書

年　　月　　日　　
　　　保健所長　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
(法人にあっては、その名称、事務所所在地及び代表者の氏名)　　
　旅館業営業許可申請書（旅館業営業承継承認申請書）の記載事項を変更したので、旅館業法施行規則第４条の規定により、届け出ます。
１　施設の名称

２　施設の所在地

３　変更年月日

４　変更事項（新旧の対照を明らかにすること。）