スマートデバイス表示はこちら

ホーム > 保健環境部 > 保健行政室 >  臓器提供意思表示カード・シールであなたの意思表示を


最終更新日:2013年4月08日(月)


臓器提供意思表示カード・シールであなたの意思表示を


10月は、臓器移植普及推進月間です。

「いのちへの優しさとおもいやり」
あなたの善意の意志により、ひとの命を救う、
尊い「いのちのリレー」が始まります。
いのちへの優しさと思いやり

臓器提供意思表示カード・シールであなたの意思表示を!

 臓器移植は善意の提供があって成り立つ医療です。臓器の提供には、本人や家族の意思を尊重することが大切です。臓器提供意思表示カード・シールによる意思表示にご協力ください。

臓器提供意思表示カード(表面)

臓器提供意思表示カード(裏面)

 脳死下の臓器提供は、本人が生きているときに脳死判定に従う意思と臓器提供の意思を書面で表示し、家族が拒まないときに行われます。
 また、心臓停止後の臓器提供については、本人の意思が不明である場合には、家族の承諾により可能となっています。
 このため、日ごろから自分の意思と家族の意思を話し合い伝え合っておくことが大切です。

 臓器提供意思表示カード・シールは、「臓器を提供する」ことについての意思表示と、「臓器を提供しない」ことについての意思表示のためのものです。この機会にご家族と「臓器を提供」すること、しないことについて話し合う機会としませんか?

 臓器提供意思表示カード・シールは、各地方自治体の役所(役場)の窓口、保健所、郵便局、運転免許試験所、医療機関、一部のコンビニエンスストアなどにも置いてあります。 

 詳しくは、最寄りの保健所、または(社)日本臓器移植ネットワーク北海道ブロックセンター(電話 011-209-1490)までお問い合わせ下さい。

問い合わせ先
 釧路総合振興局保健環境部保健行政室(釧路保健所)
 健康推進課保健予防係
 電話 (0154)22-1233
 FAX (0154)22-1273
臓器提供意思表示シール


「臓器移植普及推進月間」

 臓器移植の一層の定着・推進を図るためには、より多くの方に臓器提供に関する意思表示をしていただくことが重要です。
 このため、毎年10月を「臓器移植普及推進月間」として、国と地方公共団体などが協力し、広く国民に対して、臓器移植の現状を訴えるとともに、臓器移植に対する理解と協力のための普及啓発を行っています。



臓器提供意思表示カード・シールの記入方法について

  • 臓器提供意思表示カードの記入方法
脳死と判定された死後、あるいは心臓が停止した死後に臓器を提共する場合 まず、1・2の番号を○(マル)で囲みます。
次に、提供したい臓器を○(マル)で囲み、最後に署名年月日を記入し、署名します。
また、可能であればご家族にも署名していただきます。
心臓が停止した死後にのみ臓器を提供する場合 まず、2の番号を○(マル)で囲みます。
次に、提供したい臓器を○(マル)で囲み、提供したくない臓器に×(バツ)を付けます。
最後に署名年月日を記入し、署名します。 
また、可能であればご家族にも署名していただきます。
臓器を提供したくない場合 まず、3の番号を○(マル)で囲みます。
最後に署名年月日を記入し、署名します。
また、可能であればご家族にも署名していただきます。
記入漏れがあると完全な意思表示とみなされません 1・2の番号が○(マル)で囲まれていない。
本人の署名及び署名年月日が記入されていない。

《該当する1. 2. 3.の番号を○で囲んだ上で提供したい臓器を○で囲んで下さい》
1. 私は、脳死の判定に従い、脳死後、移植の為に○で囲んだ臓器を提供します。
    (×をつけた臓器は提供しません)
   心臓・肺・肝臓・腎臓・膵臓・小腸・眼球・その他(   )
2. 私は、心臓が停止した死後、移植の為に○で囲んだ臓器を提供します。
    (×をつけた臓器は提供しません)
   腎臓・膵臓・眼球・その他(   )
3. 私は、臓器を提供しません。

 署名年月日 :           年    月    日
 本人署名(自筆) :                      
 家族署名(自筆) :                      
 (明確であれば、この意思表示カードを持っていることを知っている家族が、そのことの確認の為に、署名して下さい。)
  • 臓器提供意思表示シールの記入方法

     「臓器提供意思表示シール」は「臓器提供意思表示カード」と同じ有効性があります。
    シールに記入する場合は、
     「1 脳死判定に従い脳死後に臓器の提供を希望」
     「2 心臓停止後に移植のために臓器提供を希望」
     「3 臓器を提供しない」
    の3種類から自分の意思に合うシールを選び、1、2の場合は提供してもいい臓器に○(マル)をします。
    「その他」の欄には、「すべて」「使える組織」あるいは「皮膚」「心臓弁」「血管」「骨」などを記入できます。最後に、署名年月日、本人の署名をしてください(シールは携帯電話などの私物のどこにはってもかまいません)。保険証や運転免許証の枠外や空欄部分に貼るのも良いでしょう。