様式第23（第42条関係）

高圧ガス製造廃止届書
	
液石
	×整理番号	

		×受理年月日	
　　　年　　月　　日

名称（事業所の名称を含む。）

	

事務所（本社）所在地

	

事業所所在地

	

製造廃止年月日

	

製造廃止の理由

	

       年    月    日

                                代表者　氏名　　　　　　　　　　　　　  

  北海道釧路総合振興局長　様

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。