様式第3（第10条関係）

第一種製造事業承継届書
	
液石
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　　　　年　　月　　日

承継された第一種製造者の名称
（事業所の名称も含む。）

	

承継された事業所所在地

	

承継後の名称
（事業所の名称も含む。）

	

事務所（本社）所在地

	

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　氏名　　　　　　　　　　

　北海道釧路総合振興局長　様

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。