様式第13（第32条関係）

製造施設完成検査申請書
	
液石
	×		
		×		
		×	　　　年　　月　　日	
		×		

名称（事業所の名称を含む。）

	

事務所（本社）所在地

	

事業所所在地

	

許可年月日及び許可番号

　　　年　月　日　　　　　　　第　　号

完成年月日	

	

       年    月    日

                                代表者　氏名                       

　北海道釧路総合振興局長　様

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。