様式第22（第41条関係）

販売に係る高圧ガスの種類

変更届書

一般

	
×整理番号

	
		
×受理年月日
	
　　　　年　　月　　日

名称（販売所の名称を含む。）

	

事務所（本社）所在地

	

販売所所在地

	

高圧ガスの種類の変更内容

	

	

　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者　氏名　　　　　　　　　　

　北海道釧路総合振興局長　様

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。