様式第21の2（第37条の2関係）

高圧ガス販売事業承継届書
	
一般
	×整理番号		
		×受理年月日	　　　年　　月　　日	
承継された販売業者の名称
（事業所の名称を含む。）	

承継された事業所所在地

	
承継後の名称
（事業所の名称を含む。）	

事務所（本社）所在地

	

       年    月    日

                                代表者　氏名　　　　　　　　　　　　　  

  北海道釧路総合振興局長　様

備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　　2　×印の項は記載しないこと。