様式第１（第４条関係）
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×受理年月日	　　　年　　月　　日	
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液化石油ガス販売事業登録申請書

年　　月　　日　

　北海道釧路総合振興局長　様

氏名又は名称及び法人にあ　　　　　　　　　　
ってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３条第２項の規定により同条第１項の登録を受けたいので、次のとおり申請します。
１　販売所の名称及び所在地

２　貯蔵施設の位置

３　保安業務を行う者の氏名又は名称及びその事業所の所在地

（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の項は記載しないこと。