様式第２（第５条関係）
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×受理年月日	　　　年　　月　　日	

液化石油ガス販売事業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書

年　　月　　日　

　北海道釧路総合振興局長　様

請求する者の氏名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　液化石油ガスの保安の確保及び取引の適正化に関する法律第３条の２第３項の規定により、次のとおり登録簿の謄本の交付（閲覧）を請求します。

１　液化石油ガス販売事業者の氏名又は名称及び住所

２　登録の年月日

３　登録番号

４　登録簿の謄本の請求の場合にあっては、その枚数

（備考）１　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　　　２　１から３までに掲げる事項は、請求の内容に従い記載すること。ただし、　　　　　　２及び３に掲げる事項について不明の場合は、この限りでない。
　　　　３　×印の項は記載しないこと。