様式第２２の２（第４２条関係）
×整理番号		
×受理年月日	　　　年　　月　　日	

保安機関事業譲渡証明書

年　　月　　日　

　北海道釧路総合振興局長　様
                              譲り渡した者
氏名又は名称及び法人に　　　　　　　　　　　　　
あってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                              譲り受けた者
氏名又は名称及び法人に　　　　　　　　　　　　　
あってはその代表者の氏名　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり保安機関の事業の全部の譲渡しがありましたことを証明します。
１　認定の年月日

２　認定番号

３　譲渡しの年月日

（備考）１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　×印の項は記載しないこと。