別紙（事業所ごとの報告）
年　　月　　日　

保安業務実施状況報告

１．報告する事業年度の期間　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日
２．保安業務実施状況
　　事業所の名称
　　事業所の所在地
　　保安業務資格者の数　　　人（うち、保安業務に係る技術的能力の基準等の細目を定める告示(平成９年通
商産業省告示第１２２号)第２条第１号又は第２号に規定する数　　　人）
保安業務の区分	保安業務に係る一般消費者等の数                    	
	保安業務計画書に記載した数	保安業務を行うべき数	当該事業年度に保安業務を実施した数	
１．供給開始時点検・調査	　　　　戸	戸(　　戸)	　　　　　　　  　戸(　　戸)
　うち再調査　　  戸(　　戸)	
２．容器交換時等供給設備点検	       戸	戸(　　戸)	戸(　　戸)	
３．定期供給設備点検
	        戸
	戸(　　戸)
	　　　　　　　　  戸(　　戸)
　うち拒否数　　  戸(　　戸)	
４．定期消費設備調査

	        戸

	　　　戸(　　戸)

	当年調査　　　　　戸(　　戸)
　うち完了数　　　戸(　　戸)
　　　拒否数　　　戸(　　戸)
　　　不在数　　　戸(　　戸)
当年再調査　　　戸(　　戸)
　うち完了数　　　戸(　　戸)
　拒否数　　　戸(　　戸)
　　不在数　　　戸(　　戸)
	
５．周知	        戸	　　　戸(　　戸)	　　　　　　　　　戸(　　戸) 
うち書面配布　　　戸(　　戸) 
電子ﾒｰﾙ　 　　　戸(　　戸) 
ﾌｧｲﾙ記録   　   戸(　　戸)
記録媒体　　　　戸(    戸)
	
６．緊急時対応	        戸	　　　戸(　　戸)	　　　　　　　　  戸(　　戸)
	
７．緊急時連絡	戸	戸(　　戸)	戸(　　戸)